Formulario Seguro Vehículos

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DATOS ASEGURADO

SEXO DEL TOMADOR*

¿EL TOMADOR ES PROPIETARIO DEL VEHICULO?*

SEXO DEL PROPIETERIO*

CONDUCTOR HABITUAL: *

PROFESION DEL CONDUCTOR HABITUAL: *

DATOS DE CONDUCTORES AUTORIZADOS:
FECHA DE NACIMIENTO DEL CONDUCTOR HABITUAL:

FECHA DEL CARNET DE CONDUCIR:

SEXO:

DATOS DEL VEHICULO

MARCA, MODELO Y VERSION: *

USO DEL VEHICULO: *

MATRICULA: *

C.P. CIRCULACION: *

DATOS BONIFICACIONES:
¿Ha tenido Multa en los últimos 3 años? *

¿El Tomador ha estado Asegurado anteriormente?*

Matricula Asegurada:

Nº Póliza:

Nº Años Asegurado:

¿Siniestro en los Ultimos 3 años? :

¿Posee Certificado de Siniestralidad?